滴西20井人身伤害事故

滴西20井伤害事故调查报告

一、基本情况
1、事故发生时间: 2007年5月15日10：30
2、事故发生地点: 滴西20井井场
3、事故单位: 钻井公司安全环保监理公司
4、事故类别: 机械伤害
5、伤者情况：王新民， 男， 汉族，1957年7月1日
出生，1975年9月参加工作，1977年12月招工来企业。
6、伤害情况： 右手皮肤挫裂伤， 食指肌腱挫裂伤。
二、事故经过：
2007年5月15日，钻井二公司50596队承钻的滴西20井进行一开前的
准备工作，白班班前会结束以后，该队实习钳工黄东检查、试运转净化
罐区已安装好的电气设备，泥浆服务组三人在用剪切泵配胶液。
10：30分，黄东在检查试运转过程中，发现除砂泵电机反转，需要在集
中控制房一号控制柜内倒根线，便安排当班发电工陈少杰去通知泥浆服
务组，暂时停电。此时，承包该井泥浆技术服务的钻研院泥浆服务组，
正在用剪切泵往配液罐内倒胶液。
发电工告诉泥浆服务组负责人宋玉龙：“要停会儿电倒根线，最多
两分钟，倒完线后就通电，你们的人员注意安全”。随后，发电工回集
中控制房去停电，泥浆服务组人员离开剪切泵，站到了离剪切泵大约
３米远的化工料旁，这时，驻井监理王新民从机房边走过来，听到剪切
泵有异常响声便走近观察。
王新民观察后，认为是传动皮带太松发出的响声。恰好这时发电工
已回到集中控制房断开电源，剪切泵停止了运转。 王新民看到剪切泵
已停，上前继续观察，并用手试皮带的松紧程度，在王新民检查的过程
中（大约3分钟），井队钳工已倒完线， 让发电工供电。
接到钳工指令后，发电工走到集中控制房门外，观察了一下泥浆服
务组人员所处的位置，回到集中控制房合上一号柜的电源，并合上了剪
切泵的启动开关，剪切泵恢复运转，将王新民右手绞伤。
三、事故原因：
1、 监理王新民在未确认剪切泵电源是否保证断开的情况下，用手触摸
电机传动皮带，是造成事故的直接原因。
2、 作为现场安全管理工作的监督者，自身缺乏风险意识，在检查过程
中，没有识别到剪切泵启动开关远离工作机的风险（约50米，并且在剪
切泵前堆有大量的化工料影响视线），操作者启动工作机时无法直接观
察到工作机及周围环境，是造成这起事故的主要原因。
3、 50596队历任驻井监理， 以及监理公司现场考核检查， 都没有识
别到剪切泵启动开关，远离工作机的风险，留下了事故隐患，是造成事
故的间接原因。
4、 当时在现场工作的泥浆服务组人员，在看到监理检查剪切泵时，对
不知情的监理未做出应有的警示，也是导致事故的间接原因。
四、事故教训
1、 通过这起事故，反映出个别监理的工作能力和业务水平离满足现场
工作的需要还有差距，今后还要有针对性的加强对这部分监理的业务能
力培训及评价工作。

2、 通过这起事故举一反三，从管理层做起，细化现场的检查和考核
工作，认真查找并及时消除各类事故隐患。
3、 进一步规范监理的工作行为，从自身做起，严格执行各项规章制
度和操作程序。
４、 在今后的工作中，要求现场监理注重全员安全意识的重要性，从
主观意识上做好“事前预防”工作。
五、事故处理
按照事故处理“四不放过”原则，经钻井公司安全环保监理公司
研究决定，对事故有关责任人做如下处理：
1、 驻井监理王新民违反安全管理规定，在未确认剪切泵电源是否保
证断开的情况下，用手触摸电机传动皮带，对事故的发生负主要责任。
根据钻井公司违章处罚规定第4.1.3.33之规定，对王新民处以
300元罚款； 离岗培训、学习15天。
2、 经理夏保华作为安全第一责任人，对此次事故负有领导责任。
依据《新疆石油管理局安全事故责任追究办法》第三章第十六条
之规定，对夏保华处以1000元罚款。