50592队“7.26”人员伤害事故调查报告

一、事故时间：2008年7月26日11：10分
二、事故地点：莫北MB5151井高架柴油罐底座平台
三、事故单位：钻井二公司50592钻井队
四、事故类别：高处坠落
五、事故损失情况：造成1人受伤，伤者艾山提江，男，26岁，乌兹别克族，宏业员工（职工子弟），2003年参加工作，50592钻井队发电工岗位，伤势为右肱骨干骨折。
六、事故经过
2008年7月26日，50592钻井队承钻的MB5151井起井架作业。11：10分，发电工艾山提江、张磊一起安装高架油罐下方的柴油回油管线。因高架油罐下方的回油管线接口距底座平台3.5米，艾山提江和张磊就抬来一个柴油机排气管支架立在油罐底座上，准备爬上支架接管线。当时机房大班王建防正在指挥吊车吊装电缆盒，看见艾山提江和张磊如此作业就及时提醒说：“用这个支架容易倒，用折叠梯安全”，艾山提江说：“没问题”，说着就爬上了支架。机房大班王建防见艾山提江已爬上支架，赶紧和发电工张磊扶住支架，张磊一手帮着艾山提江向上托着回油管线，一手扶住支架，艾山提江双脚站在支架上（离平台高度1.66米），双手操作对接由壬（回油管线前端为1.3米硬管线），由于支架底座不平，产生晃动，艾山提江站立不稳失去重心，从支架上跌落在油罐底座平台上，右臂撞击在卸油罐上，造成骨折伤害。
七、事故原因分析
1、作业人员风险意识淡薄，逞能、图省事，高处作业既不系安全带。又没有使用安全的工具，违章作业是导致事故发生的直接原因。
2、钻井队没有按照作业程序作业。吊装高架柴油罐和连接回油管线程序时，应先将高架油罐吊装固定在第三孔销1.70米高度上，连接好回油管线后，再吊装固定到所需高度（升高节穿销第三孔上）。而钻井队先安装好高架油罐后，再进行高空的连接回油管线作业，增加了作业风险。
3、钻井队干部和现场监督安全管理责任落实不到位。对吊装高架柴油罐和连接回油管线的错误程序做法，未及时进行有效制止。
八、事故教训
1、作业者安全意识淡薄，工作随意、图省事、逞能、蛮干，工作缺乏责任心，结果伤害了自己。
2、旁站监督责任不落实，看到违章不制止（只有口头制止无行动上的制止）。
九、下一步措施
1、50592队进行学习整顿，（学习岗位责任制、作业操作规程、反违章“禁令”、事故案例等），经项目经理部考核合格后再行施工。
2、要认真做好搬家安装作业分工责任的落实，加强现场作业风险过程控制，严格执行安全作业标准和操作规程，消除违章蛮干现象。
3、落实管理者风险管理监督职能和作业“旁站监督”的安全职责，加强工作责任心。
4、加强员工安全意识教育和操作技能培训，规范岗位作业行为，使岗位协作沟通和相互监督起到风险控制及时有效的作用。
十、处理意见
依据事故管理“四不放过”原则和《钻井公司事故管理办法》，由钻井二公司对事故责任人做出初步处理意见。

“7.26”事故调查组
2008年7月27日